✨분쟁다발 질병 및 치료행위 정리

🫀질병별

• 백내장 - 다초점 인공수정체
  • 세극등현미경검사결과지 등 관련 검사 기록 미제출
  • 백내장 진단/수술적정성 관련 검사기록 및 치료 목적 확인 필요
  • 백내장 관련 증상없이 단순 시력개선만 확인된 경우 등
• 갑상선질환 - 고주파절제술
  • 갑상선결절 관련 검사기록의 신빙성 확인 필요
  • 갑상선질환 진단/수술적정성 관련 검사기록 및 치료 목적 확인 필요
  • 결절 크기의 경과관찰 없이 고주파 절제술 시행 등
• 자궁근종·선근증 - 하이푸시술
  • 자궁근종·선근증 관련 검사기록의 신빙성 확인 필요
  • 검사기록과 진단과의 일치성 확인 필요
  • 의학적 금기증 등 치료가 부적절하다고 판단되는 경우 등
• 호흡기질환 - 비밸브재건술 (비염치료)
  • 비밸브협착 관련 검사기록의 신빙성 확인 필요
  • 호흡기질환 진단/수술적정성 관련 검사기록 및 치료 목적 확인 필요
  • 미용/성형수술과 병행하여 수술 시행 여부 확인 필요
  • 신의료기술고시 등 일반적인 권고기준에 따른 치료필요성 확인 필요 등
• 근 골격계 질환 - 도수치료, 체외충격파, 신장분사등
  • 객관적인 진단 및 충분한 검사 없이 치료를 받은 경우
  • 증상개선에 대한 의학적 평가없이 반복적으로 치료시행 여부 확인 필요
  • 근골격계 질환과 무관한 산부인과, 정신과,성형외과, 안과, 치과 등에서 치료를 받은 경우
  • 실제로 도수치료를 시행하였는지 확인이 필요한 경우로써 비의료행위에 소요된 비용을 의료비에 전가시키는 정황이 의심되는 경우 등
• 피부질환 - MD크림, 레이저, 리쥬에이드, 키오머3, NDA+ 등
  • 질병치료목적 여부 확인 필요
  • 급여 진료비용이 발생하지 않고 비급여 비용만을 환자에게 수납한 경우
  • 의사가 직접 치료를 시행하지 않고 환자가 직접 도포하는 경우
  • 동일/유사한 보험사고가 합리적인 수준을 벗어나 반복 청구되는 경우
  • 미용시술 등 약관상 보상하지 않는 손해와 병행하여 시행여부 확인 필요
  • 재판매 가능성 높은 치료재료를 치료목적 이상으로 과도하게 처방 받은경우 등 -관련기사링크-
• 손발톱질환 - 레이저
  • 질병치료목적 여부 확인 필요
  • 급여 진료비용이 발생하지 않고 비급여 비용만을 환자에게 수납한 경우
  • 동일/유사한 보험사고가 합리적인 수준을 벗어나 반복 청구되는 경우
  • 미용시술 등 약관상 보상하지 않는 손해와 병행하여 시행여부 확인 필요
  • 재판매 가능성 높은 치료재료를 치료목적 이상으로 과도하게 처방 받은경우 등
• 유방질환 - 맘모톱, 지방제거술, 유방확지/축소술 등
  • 질병치료목적 여부 확인 필요
  • 맘모톰비용의 평균가격이 심평원이 공개한 상급종합병원 평균가격을 과다하게 높은 경우
  • 동일/유사한 보험사고가 합리적인 수준을 벗어나 반복 청구되는 경우
  • 미용시술 등 약관상 보상하지 않는 손해와 병행하여 시행여부 확인 필요
  • 진료비용에 대한 사실관계가 필요한 경우 등
• 발달지연 - 언어, 미술, 음악치료 등
  • 발달지연의 진단 관련 검사기록의 신빙성 확인이 필요한 경우
  • 미술치료, 음악치료 등 임의비급여가 발생한 경우
  • 병원이나 의사가 아닌 장소와 사람으로부터 성장관련 치료 받은 경우
  • 증상과 징후만 나타나는 KCD분류인 R코드 진단을 받고 정밀검사 없이 장기간 발달지연 관련 치료를 받는 경우
  • 보건복지부 장애평가에 따른 장애인으로 등록되어 약관에서 보상하지 않는 정신질환 치료가 의심되는 경우 등
• 하지정맥류 - 비급여 수술
  • 청구내용과 검사기록 등 의학적 증거 일치 여부 확인
  • 하지정맥류 진단적정성 관련 검사기록 확인 필요
  • 비급여 진료비용이 심평원이 공개한 상급종합병원 평균가격을 과다하게 높은 경우 등
• 선천성 모반 - 레이저 치료
  • 조직검사 결과 없이 임상적 추정 진단만 받은 경우
  • 레이져치료의 경과 기록 및 치료효과가 입증되지 않은 경우
  • 객관적인 증상개선에 대한 의학적 평가 없이 반복적으로 치료 시행 여부 확인 필요 등
• 전립선 질환 - 전립선 결찰술 등
  • 신의료기술의 사용목적에 벗어나는 경우로써 전립선 비대증으로 인한 요도 폐색이 확인되지 않는 경우
  • 신의료기술의 사용 대상에 해당하지 않는 경우로써 50세 이하이거나, 전립선 용적이 100cc이상 또는 IPSS점수가 8점 미만인 경우
  • 남성미용수술의 시행 가능성이 합리적으로 의심되는 경우 등
• 면역계 질환 - 비급여 약제 (영양제, 비타민제, 면역치료, 의약외품 처방등)
  • 질병치료목적 여부 확인 필요
  • 청구내용과 검사기록 등 의학적 증거 일치 여부 확인
  • 동일/유사한 보험사고가 합리적인 수준을 벗어나 반복 청구되는 경우
  • 식약처 허가 등 일반적인 권고기준에 따른 치료필요성 확인 등
• 한방치료 - 비급여 첩약 등
  • 보신목적의 첩약을 치료목적으로 둔갑 청구 정황이 의심되는 경우
  • 객관적인 진단 및 충분한 검사 없이 치료 및 처방 받은 경우
  • 증상의 개선 및 병변의 호전을 객관적인 검사를 통해 확인하지 않고 지속적으로 처방 받은 경우 등
• 치아파절 - 임플란트 등
  • 상해사고 발생 사실이 객관적으로 확인되지 않는 경우로써 질병으로 인한 치료를 상해로 둔갑하여 청구한 사실이 합리적으로 의심되는 경우
  • 정당한 사유 없이 치료 전 파노라마 사진 제출을 거부, 방해하는 경우
  • 질병으로 인한 임플란트 시술이 합리적으로 의심되는 경우로써 정당한 사유 없이 상해사고 발생 전 치과치료 이력의 확인을 거부하는 등
• 여성형 유방증 - 지방흡입술 등
  • 정당한 사유 없이 치료 전, 후 사진 자료를 제출하지 않는 경우
  • 남성미용수술의 시행 가능성이 합리적으로 의심되는 경우
  • 비의료행위 혹은 치료목적 이외의 의료행위에 대한 비용을 치료 의료항목에 포함시켜 의료비로 전가시킨 정황이 확인된 의료기관에서 치료받은 경우
  • 병원 홈페이지, SNS를 통해 소비자의 과잉의료를 유발하는 내용(보건복지부의 의료광고 가이드라인에서 금지하는 항목을 포함)을 광고한 정황이 확인되는 의료기관에서 여성형 유방증 치료를 받은 경우
  • 여성형 유방증 수술과 함께 발생한 비급여 항목이 건강보험심사평가원이 공개한 각 항목별 진료비용 기준으로 의료법에 따른 동급 혹은 상급의료기관의 평균 진료비용보다 과도하게 높은 경우
  • 단기간에 수술을 담보하는 보험을 집중적으로 가입하여 그 치료의 목적이 합리적으로 의심되는 경우 등
• 성조숙증, 저신장증 - 호르몬 약제
  • 성호르몬, 성장호르몬 자극검사 등 객관적 검사를 시행하지 않은 경우
  • 성호르몬, 성장호르몬 자극검사 등 검사결과 호르몬 이상이 확인되지 않은 경우
  • 약제 허가사용 범위를 벗어나 투여한 경우 등